Torsión recurrente de ovario hiperestimulado con cirugía laparoscópica en Estambul, Turquía

Torsión recurrente del ovario hiperestimulado

Informe de un caso y revisión de la literatura.

Por el Dr. Selman Laçin

Obstetra y ginecólogo en Medicana International IVF Center en Estambul, Turquía

Caso : Una paciente de 27 años ingresó a nuestra Clínica de FIV por infertilidad masculina severa. Se le diagnosticó reserva ovárica hiperreactiva. Se aplicó tratamiento de FIV y se completó la transferencia de embriones según lo planeado. Dos días después de la transferencia de embriones, ingresó al departamento de emergencias con dolor abdominal severo en el cuadrante inferior derecho. Se le diagnosticó SHO moderado y posible torsión ovárica derecha. El estudio Doppler no fue concluyente sobre torsión ovárica. Se inició terapia con antibióticos y el dolor disminuyó con una inyección de diclofenaco sódico. Con un episodio adicional de dolor abdominal severo después de 2 horas de ingreso, se tomó la decisión de una laparoscopia de emergencia. Durante la laparoscopia; el útero era de tamaño normal, el ovario izquierdo medía 10 × 9 cm, el ovario derecho estaba agrandado, 13 × 11 cm de tamaño y gangrenoso y retorcido dos veces sobre el pedículo, con 500 ml de hemoperitoneo. Se realizó una destorsión con suavidad y cuidado y el cambio de color de la trompa y el ovario isquémicos, que se tornaron azulados, fue notable. Se realizó un lavado peritoneal y se cerró el puerto. Fue dada de alta sin ninguna queja a la mañana siguiente.

Después de la operación, 48 horas después, fue internada nuevamente con casi los mismos síntomas. El Doppler y la ecografía repetidos sugirieron un ovario izquierdo de 8 x 9 cm con flujo sanguíneo y folículos normales. El estudio Doppler mostró un flujo sanguíneo ovárico mínimo y sugirió una torsión ovárica derecha recurrente. Se realizó una laparoscopia de emergencia y se realizó una destorsión por laparoscopia nuevamente. La paciente también se sometió a aspiraciones laparoscópicas de quistes para disminuir el tamaño del ovario y luego, utilizando una técnica de sutura intracorpórea, se realizó una ooforopexia laparoscópica para evitar cualquier movimiento rotatorio adicional suturando el ovario a la pared lateral pélvica adyacente. El período postoperatorio transcurrió sin incidentes.

Discusión : La torsión anexial es una condición de emergencia donde los anexos rotan sobre su pedículo con una prevalencia reportada de 2.7% (1). En el 20% de los casos se acompaña de embarazo, siendo más común el ovario derecho afectado probablemente porque el sigmoides limita la movilidad del ovario izquierdo (1). Aquí presentamos un caso de torsión ovárica recurrente. Nuestro caso siguió al tratamiento de fertilización in vitro, junto con síndrome de hiperestimulación ovárica.

La torsión de los anexos, en el pasado, se ha tratado tradicionalmente mediante anexectomía debido al temor de que los émbolos salieran de las venas ováricas trombosadas (2). Muchos informes hasta ahora han descrito un tratamiento conservador exitoso con desenrollado de los anexos torcidos (3). En el SOP, el volumen del ovario es comúnmente más de 10 cm cúbicos y, por lo tanto, propenso a la torsión (1). Mediante imágenes Doppler color, la ausencia completa de flujo arterial y venoso en un ovario morfológicamente anormal es una condición sine qua non de la torsión ovárica. El hallazgo más frecuente es la disminución o ausencia del flujo venoso que puede reflejar el colapso temprano de la pared venosa complaciente (4). Tsafrir Z. et al informaron que el 45 % de los casos con torsión ovárica pueden dar hallazgos Doppler normales (5). Según Nezhat et al. (6), una revisión de la literatura muestra el beneficio de la laparoscopia operatoria, con su buen resultado del embarazo.

En un estudio de 94 mujeres con torsión anexial, Zweizig et al. (7) demostraron una morbilidad general del 12% en el grupo con salpingooforectomía frente al 3% en el grupo de control tratado de forma conservadora. Por lo tanto, generalmente se recomienda la destorsión de los anexos. En la literatura, los métodos quirúrgicos incluyeron la sutura del ovario a la pared lateral de la pelvis o al ligamento redondo y la plicatura de los ligamentos útero-ováricos. También las aspiraciones de los quistes dentro del ovario para disminuir su tamaño pueden ayudar en la prevención. Tsafrir Z. et al informaron que el drenaje del quiste o la cistectomía redujeron significativamente la probabilidad de retorsión en un 50% y un 75%, respectivamente, en comparación con la destorsión sola (5).

La ooforopexia parece ser eficaz para prevenir la torsión recurrente. El tratamiento quirúrgico para prevenir la recurrencia ha incluido la "triplicación" del ligamento útero-ovárico por Germain et al. (8), donde el ligamento se plica y se acorta con un punto continuo; la ovariopexia, donde el ovario se sutura a la cara posterior del útero o a la pared pélvica lateral; La ooforopexia, aunque no se ha evaluado en ensayos aleatorizados, se ha realizado en mujeres de todas las edades, así como durante el embarazo. Aunque no se realiza comúnmente, la ooforopexia se ha realizado por vía laparoscópica con buenos resultados y se ha recomendado para la torsión infantil y en mujeres que se han sometido previamente a una ooforectomía por torsión ovárica previa (9-10).

Referencias:

1. Michele B, Giovanni S, Paolo T, Roberta Z, Vincenzo M. Torsión anexial. Ultrasound Clin 2008;3:109-19.

2. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Seguimiento a largo plazo de los anexos isquémicos torcidos tratados mediante destorsión. Fert Steril 1993;60:976–9.

3. Chew S, Ng SC. Tratamiento laparoscópico de un ovario hiperestimulado y torcido después de la FIV. Singapore Med J 2001;42:228-9.

4. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Perlas y trampas en el diagnóstico de la torsión ovárica. Radiographic 2008;28:1355-68.

5. Tsafrir Z. Hasson J, Levin I, Solomon E. Torsión anexial: la cistectomía y la fijación ovárica son igualmente importantes para prevenir la recurrencia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun;162(2):203-5.

7. Nezhat FR, Tazuke S, Nezhat CH, Seidman DS, Phillips DR, Nezhat CR. Laparoscopia durante el embarazo: una revisión de la literatura. J Soc Laparoendosc Surg 1997;1:17–27.

8. Zweizig S, Perron J, Grubb D, Mishell DR Jr. Manejo conservador de la torsión anexial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1791–5.

9. Germain M, Rarick T, Robins E. Tratamiento de la torsión ovárica intermitente mediante ooforopexia laparoscópica. Obset Gynecol 1996;88:715–7.

10 Descargues G, Tinlot-Mauger F, Gravier A, Lemoine JP, Marpeau L. Torsión anexial: informe de cuarenta y cinco casos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98:91–6.

Conclusión :

El diagnóstico de torsión ovárica requiere un alto grado de sospecha. La presencia de flujo sanguíneo en el Doppler indica viabilidad del ovario y no ausencia de torsión. La laparoscopia inmediata y la destorsión es el tratamiento de elección. La pérdida del ovario debido a un retraso en el diagnóstico es inaceptable, especialmente en mujeres infértiles. Cuando la realizan cirujanos capacitados, la laparoscopia es segura para las pacientes embarazadas. En el primer paso, se debe realizar la destorsión. En caso de recurrencia, recomendamos la ooforopexia para evitar la reaparición de la torsión. En casos de cistectomía u ooforectomía, el reemplazo con progesterona es obligatorio durante las primeras 12 semanas de embarazo.